Roma, 19 novembre 2022 – Passi avanti importanti nella chemioterapia e nell’immunoterapia per i pazienti italiani affetti da tumore gastrico, con l’arrivo di due molecole per la malattia avanzata che potrebbero cambiare le prospettive e le strategie terapeutiche di chirurghi e oncologi.
L’epidemiologia del cancro dello stomaco, quinta neoplasia più comune e terza causa di decesso per tumore, sta cambiando: si modifica l’eziologia della malattia, cala la mortalità, in lieve ma costante crescita l’incidenza, si allunga la sopravvivenza. Ancora fortemente critica la diagnosi precoce, seppure si intravveda un tiepido aumento di anticipazioni diagnostiche.
Forte attenzione alle forme eredo-familiari, ancora sottodiagnosticate, per la cui identificazione serve implementare l’accesso ai test genomici sul territorio nazionale. I massimi esperti italiani di tumore gastrico riuniti a Roma hanno discusso dei bisogni, delle nuove tendenze e opportunità per i pazienti durante il 7° Convegno nazionale sul tumore gastrico, promosso dall’Associazione “Vivere senza stomaco si può”.
«Il Convegno di quest’anno ha avuto un ottimo riscontro tra gli specialisti arrivati da tutta Italia – commenta Claudia Santangelo, Presidente di “Vivere senza stomaco si può” – il nostro obiettivo come Associazione è disseminare le conoscenze sul tumore gastrico nella popolazione. Siamo consapevoli che sussistono ancora molte criticità, come la mancanza di diagnosi precoce, la diffusione capillare di definiti percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali sul territorio nazionale all’interno dei Centri di riferimento ancora troppo limitati numericamente e l’offerta di test genetici».
Buone notizie però arrivano sul fronte della terapia con l’approvazione per l’Italia nelle ultime settimane di due molecole per i pazienti con tumore dello stomaco allo stadio avanzato di malattia.
«Il 2022 è per il tumore dello stomaco un anno molto importante per l’approvazione anche in Italia di due molecole e nuove indicazioni per le forme metastatiche della malattia (trifluridina/tipiracil e nivolumab) – dichiara Stefano Cascinu, Direttore Dipartimento di Oncologia, Ospedale San Raffaele di Milano – un traguardo davvero ragguardevole per i pazienti dopo oltre un decennio di silenzio sul fronte della ricerca. La malattia metastatica dello stomaco sta cambiando, non peggiora più rapidamente come un tempo, grazie alle diverse terapie e linee di trattamento disponibili. Questo consente ai pazienti un prolungamento della sopravvivenza e un miglioramento della qualità di vita. Anche la curva della mortalità dal 2015 ha iniziato a flettere, e ci aspettiamo di vedere nei prossimi 3-4 anni ulteriori miglioramenti, non legati alla diagnosi precoce, che resta una criticità, ma alla chemioterapia peri-operatoria effettuata in tutti i pazienti e ai nuovi farmaci per la fase avanzata».
La percezione è che negli ultimi 2-3 anni, hanno commentato gli esperti nel corso del Convegno, si è assistito ad una ripresa dei nuovi casi che sono passati da 12.000 a 14.500. Fatto da attribuire in parte all’emergere di una diversa eziologia della malattia collegata agli stili di vita e che sembra avere una origine autoimmunitaria legata alla dieta. Questo spiegherebbe la ripresa dell’incidenza che negli ultimi trent’anni si era ridotta drasticamente. I lavori del Convegno hanno focalizzato l’attenzione sulle forme eredo-familiari di tumore gastrico, che pur costituendo l’1% di tutti i tumori dello stomaco diagnosticati in un anno hanno una rilevanza estrema perché dovuti a mutazioni geniche, molto rare ma estremamente potenti, che possono essere ereditate dai consanguinei dei pazienti e in alcuni casi orientano le terapie.Si tratta di tumori aggressivi, la forma ereditaria più comune è quella correlata a mutazioni del gene CDH1, che porta con sé un carico ereditario elevato.
«Le stime ci dicono che un tumore dello stomaco su 100 è ereditario tuttavia i numeri potrebbero essere sottovalutati, perché ancora oggi non tutte queste forme vengono identificate – spiega Maria Bencivenga, Professore Associato di Chirurgia Generale ed Esofago e Stomaco, Università degli Studi di Verona – le criticità nel percorso diagnostico sono diverse: da un lato l’accessibilità ai centri di genetica in grado di eseguire i test genomici necessari per individuare i geni coinvolti nell’ereditarietà del carcinoma gastrico dall’altro una sottovalutazione del problema da parte dei medici che non indirizzano allo screening genetico tutti i casi che lo meriterebbero. Per questo è nato un gruppo di lavoro nazionale, voluto e coordinato dall’Associazione “Vivere senza stomaco si può” che a breve avvierà un’indagine per mappare i Centri di genetica che sul territorio nazionale offrono counseling e test di sequenziamento multigenico ai pazienti, e per identificare eventuali altri Centri che potrebbero essere accreditati per offrire questo screening al fine di ampliare l’offerta. Precisi criteri clinici (tumore dello stomaco diffuso in giovane età, presenza di almeno 2 casi di tumore gastrico diffuso in famiglia, presenza nello stesso paziente di un tumore lobulare mammario e di un tumore gastrico diffuso) inducono a supporre una forma ereditaria. La mappatura di queste forme sarà molto importante, infatti non identificare un tumore eredo-familiare dello stomaco significa esporre il paziente al rischio di sottotrattamento e impedire di mettere in atto strategie di riduzione del rischio cancro che possono essere salvavita per i consanguinei».
Dal 2015 ad oggi si è assistito ad un calo della mortalità molto vicino al 20%. Le nuove chemioterapie e immunoterapie aprono a prospettive migliori per le nuove diagnosi e per una gestione più appropriata delle conseguenze legate all’intervento di resezione gastrica e delle complicanze. I pazienti in alcuni casi vengono operati in Centri ad alto volume dove la gestione del pre- e post-operatorio è standardizzata e presidiata anche se la diffusione di questi Centri è ancora molto limitata sul territorio nazionale. Lo sviluppo e la disponibilità dell’approccio multidisciplinare si è dimostrato in ogni caso fondamentale. «Il singolo specialista non può conoscere tutta la complessità di una patologia come il tumore gastrico – sottolinea Antonio Frassoldati, Direttore Dipartimento di Oncologia, AOU di Ferrara – è cruciale che i diversi specialisti (gastroenterologo, chirurgo, patologo, oncologo medico, endocrinologo, nutrizionista, fisiatra e medico sportivo, psicologo, genetista, geriatra, case manager, palliativista) si parlino e condividano le strategie e le scelte terapeutiche, nell’ambito di percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali dedicati al fine di definire insieme tutto quello che deve essere fatto prima come prevenzione e pre-abilitazione ai trattamenti al fine di capitalizzare il tempo che intercorre tra diagnosi e intervento chirurgico e portare il paziente all’operazione e alle successive terapie mediche nelle migliori condizioni possibili. Ma il team multidisciplinare deve occuparsi anche di quello che succede dopo, legato alla mancanza dello stomaco, che ha ricadute significative sul post-operatorio e di conseguenza sulla qualità di vita del paziente».
In questo momento il gioco di squadra si sta ampliando, sullo scacchiere degli interventi finisce finalmente lo stile di vita del paziente gastroresecato. E per lui la parola d’ordine è: movimento ad ogni costo. Diversi studi internazionali ormai dimostrano chiaramente come l’attività fisica mirata, adattata alle condizioni della persona, programmata e fatta sempre in gruppo per sviluppare la spinta motivazionale, sia un’arma efficace, alla stregua di un farmaco, anche nel tumore gastrico, perché aiuta il paziente ad affrontare il difficile percorso di cura e influisce positivamente sull’evoluzione stessa della malattia.
«Si conferma che l’esercizio fisico, insieme alla dieta, rappresenta un fattore protettivo verso i tumori dello stomaco – spiega Davide Festi, Gastroenterologo, Professore Alma Mater Università degli Studi di Bologna – prevenendo lo sviluppo della malattia, controbilancia la sarcopenia e la perdita di massa muscolare, due condizioni spesso presenti nel paziente gastroresecato, e ha effetti benefici sull’esito dell’intervento chirurgico e sulla capacità di sopportare le terapie mediche. Un costante esercizio fisico effettuato con regolarità, secondo quanto raccomandato dall’OMS e seguito da un fisiatra o da un medico dello sport, è utile anche nel pre-operatorio perché aumenta la capacità di tollerare gli effetti collaterali delle terapie. Non abbiamo ancora dati, ma sono in arrivo, sulla capacità dell’attività fisica di ridurre la comparsa di recidive come accade per altri tumori, però è certo che essa migliora il metabolismo del calcio, stimola il sistema immunitario e attiva il sistema muscolare».
Un tema sul quale nel corso del Convegno si è molto dibattuto è il rischio per la salute dello scheletro cui sono esposti i pazienti con tumore gastrico. Si tratta di soggetti in una fase della vita già a rischio di osteoporosi primitiva postmenopausale e senile che comunque dovrebbero essere oggetto di programmi di prevenzione del rischio da fratture da fragilità. «Dopo gastrectomia – sottolinea Gloria Bonaccorsi, Professore Associato e Responsabile Centro di Ricerca per lo Studio della Menopausa e dell’Osteoporosi Università degli Studi di Ferrara – per problematiche di malassorbimento, magrezza e ridotta attività fisica, si assiste ad un periodo di accelerata perdita di massa ossea che si verifica in particolare nel primo anno dopo l’intervento, arrivando fino al 4% di perdita all’anno, per proseguire anche negli anni successivi, specie nei maschi. In questi pazienti può essere presente anche osteomalacia (10%-20% di prevalenza), condizione in cui l’osso è presente in quantità ancora normale ma è fragile perché poco mineralizzato per mancanza di vitamina D e calcio. Dopo l’intervento di gastrectomia, gli studi presenti in letteratura riportano un tasso di prevalenza dell’osteoporosi del 38%-55% e del 40% per fratture da fragilità. Sarà importante allora suggerire percorsi mirati alla sorveglianza della salute scheletrica di questi pazienti che prevedano la densitometria ossea, possibilmente da eseguire entro il primo anno dalla resezione, la stima del rischio di frattura e la definizione di programmi di supplementazione e terapia a lungo termine, scegliendo con attenzione le molecole da somministrare. Oggi questa attenzione alla salute dell’osso nei pazienti con tumore dello stomaco è ancora insufficiente e disomogenea, nonostante siano disponibili farmaci molto efficaci, sia osteoformatori che inibitori del riassorbimento osseo, che possono essere somministrati per via intramuscolo o per via endovenosa, favorendo l’aderenza dei pazienti al trattamento».
Nel complesso a parte alcune zone d’ombra che vanno risolte, la gestione del paziente con tumore gastrico sta migliorando seppur lentamente e si assiste ad una maggiore consapevolezza, in primo luogo da parte dei gastroenterologi che, ai primi segnali dubbi che lasciano supporre un interessamento gastrico, sottopongono i propri assistiti ad una gastroscopia, e in secondo luogo dei chirurghi e degli oncologi, più attenti al dopo intervento e alle possibili complicanze. Gli specialisti hanno capito l’importanza di gestire lo stile di vita per ottimizzare la qualità di vita di questi pazienti e le Associazioni pazienti possono fare molto.
«Il nostro obiettivo è quello di arrivare ai medici di medicina generale per sensibilizzarli sulla necessità di promuovere nei loro assistiti la ricerca dell’Elycobacter pilori e sottoporli ad una gastroscopia dopo due-tre cicli di antiacidi, quando segnali di un interessamento dello stomaco si ripresentano nel tempo. Una diagnosi tempestiva fa la differenza tra la vita e la morte per questi pazienti. – conclude Claudia Santangelo, Presidente di “Vivere senza stomaco si può” – E poi vogliamo dare valore al rapporto medico-paziente, attraverso il rafforzamento di un’alleanza che deve essere presente e forte lungo tutto il percorso di cura e non può spezzarsi nelle fasi più avanzate della malattia, quando la presenza e il contatto diretto con il medico curante diventa più importante per il malato e la sua famiglia».
